Objednávka

Pokud se chcete objednat k nám do ordinace, prosím využijte kontaktní formulář níže, nebo některý jiný kontakt.

Jméno

Příjmení

Číslo pojištěnce

Pojištovna

Telefonní číslo

E-mail

Vyberte typ vyšetření

Specifikace požadavku

Termín (vybírejte datum nejdříve za 7 dní)

Souhlasím se zpracováním osobních údajů pro účely objednání, pokud osobní údaje nechci sdělovat touto cestou, tak vím, že mám možnost využít jiné formy objednání (telefon,email, osobně)

* všechna pole formuláře jsou povinná